専用実施権設定登録申請書

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    印紙        専用実施権設定登録申請書
                               平成○○年○○月○○日
    特許庁長官       殿
    1 特許番号   第     号
      フ リ ガ ナ
    2 発明の名称
    3 登録の原因及び
             平成  年  月  日契約
      その発生年月日
    4 専用実施権の範囲
    5 対価の額又はその支払の方法若しくは時期の定め
    6 登録の目的     専用実施権の設定
    7 登録免許税     金     円
    8 申請人(登録権利者)
    フリガナ  フリガナ
        住所  氏名
        (国籍)
      代理人
        住所  氏名
    9..

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