印鑑変更届

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    印鑑変更届
                              平成  年  月  日
       特許庁長官       殿
    1 事件の表示   平成  年   願第   号
    2 発明(考案)の名称
      (意匠に係る物品)
      (指定商品及び商品の区分)
    3 印鑑を変更する者
        事件との関係
        住所(居所)
    フリガナ
        氏名(名称)
         (国籍)
        新印鑑
    4 代 理 人
        住所(居所)
        氏名(名称)

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