傷病届

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    傷 病 届
       所属   氏名          印
    総務部長
    所属長
     
     
      申請日 年  月  日
    傷病内容
     
    業務上 ・ 業務外
    傷病発祥日
    年  月  日
    休養日
    年  月  日から 年  月  日まで (  日間)
    ※総務部記入欄                見舞金        円
      ※対象は7日以上の休養とし、休養日数は暦日で計算する。    また、年次有給休暇等の取得日も含むものとする。   《添付するもの》      医師の診断書

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