連関資料 :: 看護診断について
資料:11件
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各看護診断と援助
- ♯３ 自己損傷のリスク状態 目標：カテーテル、チューブを抜去しない お昼にPEGから栄養注入を行っている際、○さんはジ-ッと栄養バックを眺めておられた。実習当初、栄養バックを見たとたん呼吸が荒くなった事があった。 このことから○さんは、今何をされているのか不安に感じてしまい、その感情がチューブの自己抜去に繫がると考えた。天井からの吊り下がり棒によって栄養剤が落されていたため、○さんからみると完全に視界に入ってしまう。そこで、移動ができる点滴スタンドを利用し、○さんからは視線に入りにくい眼よりも後（壁側）にスタンドを置き、その位置から栄養注入を行なう事とした。また、栄養バックにタオルをかけることによって、分からないようにした。 そうすることで、○さんは栄養バックを眺める事は無くなった。 今後も、○さんに「今、何かされている」といった不安にさせる状況を、あまり感じさせないように工夫をしていく事が必要だと考えられる。 褥瘡のケア時、○さんは消毒・洗浄に対する創部の痛みから、呼吸が荒くなった。 このような精神的な安定が図れない状況では、不安定となりカテーテルの自己抜去に繫がることが考えられる。
- 環境 経済 リスク 援助 安全 看護 栄養 自己 精神 看護学
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看護診断、筋力低下
- 筋力低下，創痛，高齢による理解力低下に関連した身体外傷のリスク状態：転倒，脱臼 可動範囲 □鎮痛剤の効果についての表現 □創痛および全身の疼痛に対する表現 O情報 □術後日数 □安静度と可動範囲 口鎮痛剤の効果 □睡眠状況 口体格，性格，表情，態度，年齢 □疼痛から起こる精神的・身体的変化 □痴呆の有無 □周囲の物的・人的環妻 口筋力の低下 □危険行動の有無 口貧血の有無 アセスメント ・手術による創部痛や筋力の低下があることにより，立位保持が不安定となる。 特に高齢者は動作の敏しょう性の低下による転倒の危険性が高い ・高齢者は理解力が低下していることもあり，良肢位への認識不足により脱臼を起こ
- 環境 高齢者 看護 理解 表現 行動 身体 不安 看護学
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看護診断、神経障害
- 神経障害，循環障害，感染 S情報 ・創痛 ・しびれや運動に対する表現 ・創部状態（熱感，腫脹，掻痺感の有無など） O情報 ・年齢，既往歴，体力，予備能力，体格，理解力 ・創部の状況（熱感，腫脹，発赤の有無） ・挿入部の発赤，浸出液の有無と性状，ガーゼ汚染の有無と程度 ・発熱の有無 ・バイタルサイン ・検査データ（CRP，WBC，TP，Alb，細菌培養の結果など） ・運動障害の有無（各関連関節運動の状態） ・知覚障害の有無 ・爪甲色，冷感などの血行障害の有無（各関連動脈の触知） ・良肢位の保持 ・自動運動に対する理解度 ・人工骨頭の種類，術式，手術時間 アセスメント ・骨折により神経や血管を損傷
- 情報 障害 運動 看護 神経 理解 管理 感染 汚染 循環 看護学
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看護診断 足損傷、転倒、など
- 「糖尿病性足病変（潰瘍・壊疽）を起こす可能性」 皮膚は、人体で最も大きな臓器である。広大な表皮直下の真皮には、脈管や神経網が豊富にあり、代謝がきわめて活発な部位である。糖尿病になると高血糖状態が続くことになり、皮膚には種々の代謝異常や血管障害、様々な感染症が高頻度で生じる。 糖尿病性足病変の成因には、①糖尿病性神経障害、②閉塞性動脈硬化症などによる虚血変化、③感染が挙げられる。 例えば、痛覚や温覚が消失するため、靴に異物が入ったことに気づかず、靴ずれや熱傷など外傷が繰り返し生じたり（末梢神経障害）、発汗が減少して皮膚乾燥をきたし、ひび割れや亀裂、傷を招きやすくなる（自律神経障害）。血管の閉塞・
- 障害 神経 糖尿病 血圧 合併 感染 インスリン 看護 看護学
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産褥・乳児の看護診断19項目 25ページ
- 看護診断の項目 非効果的母乳栄養 母乳栄養中断 家族機能障害のリスク状態 急性疼痛 感染リスク状態 便秘 睡眠パターン混乱 活動耐性低下 排尿障害 ボディーイメージの混乱 知識不足 不安 ペアレンティング障害 安楽の変調 体液量不足もリスク状態 呼吸機能障害リスク状態 体温平衡異常リスク状態 皮膚統合性障害 感染リスク状態 非効果的母乳栄養 定義 母親またはその乳幼児が、母乳栄養を実施する過程で不満や困難を感じている状態、またはその危険性が高い状態。 必須データ ・授乳後1時間以内に乳児がぐずったり、泣いたりする。 ・乳児が乳房に吸い付かず、弓なりになったリ、泣きわめいたりする。 ・排便、排尿回数が少ない ・体重の増加が不良である ・不適切な母乳産生またはそう認識していること。 ・乳児が正しく母親の乳房に吸い付けない。 ・オキシトシンが分泌されている徴候がない。 ・乳児の母乳摂取が不適当である徴候がみられる。 ・乳房での授乳を維持できない。 ・母乳栄養開始後、1週間以上経過しても乳頭が痛い。 根拠 ①陥没乳頭、扁平乳頭による乳頭吸着不適切 ②初乳は粘調度が高く乾燥して乳頭の表面を覆うので放置すると乳頭亀裂の原因となる ③母乳分泌不足 ④乳頭の含ませ方の歪み（不慣れ） ⑤乳児の異常や未熟児の吸啜行動の問題 （哺乳反射は，探索反射・捕捉反射・吸啜反射の3つの反射で構成され，すべて原始反射） ⑥乳児の哺乳意欲のなさ ⑦乳房の緊満などの不快感 （褥婦は、出産後，乳汁分泌の機能が開始され，乳房への血流の増加・乳
- 看護 乳児 母乳 障害 看護学
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看護診断、骨折による周囲組織の炎症に関連した安楽の変調の観察項目
- 骨折による周囲組織の炎症に関連した安楽の変調：疼痛 S情報 □疼痛の有無 □痛みを増強する因子があればその表現 □鎮痛剤の効果についての表現 O情報 痛みの部位，程度，性質，頻度 術後日数 口患部の状態 □患者の体格，性格，表情，態度 ロバイタルサイン ロ鎮痛剤の種類，使用頻度 □睡眠状況，食事摂取量 アセスメント ・受傷時の骨折による周辺組織の炎症からくる疼痛や，骨折部の状況により，骨折骨の転移により周辺組織が損傷されることから疼痛が出現する ・受傷自体も急であり精神的にもショックを受けていると考えられ，さらに安楽を阻害していると思われることから，療病を緩和していく必要がある ・手術による組
- 情報 組織 看護 精神 表現 不安 睡眠 食事 看護学
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看護診断、牽引による体動制限や疼痛による体動困難に関連したセルフケア不足の観察項目
- 牽引による体動制限や疼痛による体動困難に関連したセルフケア不足：清潔，更衣，整容，排泄 S情報 ・疼痛 ・セルフケアを行う意思 ・セルフケアが自己では不十分である O情報 □骨折部位 □骨折に伴う安静の必要性とその程度 □牽引や疼痛による活動性低下の有無，程度 □年齢 口認知能力 □知覚能力 □受傷前のセルフケア能力の程度 □生活習慣 アセスメント ・牽引により整復・固定位の保持を強いられることや，疼痛などの苦痛のために，一時的に運動機能の低下をもたらすことによって自己にてセルフケアを適切に行うことが困難となる ・治療上制限される生活動作を介助，工夫することによって患者がADLを快適に過ごすこ
- 情報 援助 能力 自己 方法 計画 生活 活動 食事 看護 看護学
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