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予防通所介護における運動器機能向上サービス計画書の様式[81]
運動器機能向上サービス計画書及び評価表 計画作成日 H 年 月 日 作成者 氏　　　　名 性　別 生 年 月 日 介 護 度 様 年 月 日 才 既往歴 痛み 運動に際してのリスク 担当介護支援専門員 体　力　測　定 評　価　測　定 実施日 Ｈ 年 月 日 実施者 実施日 年 月 日 実施者 歩行 移動 食事 握　力 右 ㎏ 歩行 移動 食事 握　力 右 ㎏ 排泄 更衣 入浴 左 ㎏ 排泄 更衣 入浴 左 ㎏ 片足立ち 秒 TUG 秒 片足立ち 秒 TUG 秒 通常歩行 ５ｍ 秒 最大歩行 ５ｍ 秒 通常歩行 ５ｍ 秒 最大歩行 ５ｍ 秒 備考 備考 本人・家族の希望 長　期　目　標 実　施　..]]>