示談書(死亡事故)

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    資料の原本内容

    示談書(死亡の場合)
    ○○○○を甲、○○○○を乙1、○○○○を乙2、○○○○を乙3として、右当事者間で、左記の交通事故について次のとおり示談した。

    以上
    交通事故の表示別紙交通事故証明書写し記載のとおり
    死亡者の表示○○県○○市○○町○○丁目○番地 ○○○○
    第一条(賠償金)甲は、死亡者の妻乙1、長男乙2、母乙3に対し、有事故の損害賠償として、次の賠償金の支払義務のあることを認める。
    1逸失利益 金○○円
    2慰 謝 料 金○○円
    3葬儀費用 金○○円
    第二条(支払い)乙1、乙2、乙3は、前条の賠償金の受領責任者を乙1とする。
    前条の賠償金のうち金○○円は、乙1らが自動車損害賠償責任保険により受領した保険金をもって充当する。
    前条の賠償金のうち、前項の保険金を控除した金○○円を、甲は、第一項の受領責任者乙1に対して、平成○○年○○月○○日限り、乙1の指定する口座に振込送金して支払う。
    第三条(精算)右事故に関しては、本示談書に定めるほか、何らの債権債務のないことを、甲と乙1、乙2、乙3とは、相互に確認する。
    平成○○年○○月○○日
    住所
    甲     ○○○○  ㊞
    住所
    乙1    ○○○○  ㊞
    同  所
    乙2    ○○○○
    右法定代理人親権者母
    ○○○○  ㊞
    同  所
    乙3    ○○○○  ㊞
    (交通事故証明書写し)省略

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