委任状

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    資料の原本内容

    平成  年  月  日
    委 任 状
      (申請人) 住所 :
            氏名 :           印
    私は下記の者を代理人として、○○○○の権限を委任致します。

      (代理人) 住所 :
            氏名 :
    以上

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