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求職活動支援書
雇用保険被保険者番号 生年月日 作 成 日 平成 年 月 日 氏名 年齢 性別 年 月 日 離職予定日 平成 年 月 日 （本 人 記 載 欄）
希望する職種・条件等 （希望職種）
（希望条件）
（その他特に希望すること）
職 務 の 経 歴 ・ 業 績 等
（※会社概要）
（事業内容）
（資本金）
（従業員数）
（事業所数）
（※最終年収）
及び職業能力に関する事項
資格、免許、受講した講習 （資格・免許・受講した講習等）
（その他の技能、知識等）
（※）本求職活動支援書は、本人から聴取した事項及び事業主が知り得た事項を記載したものであり、その
内容を証明す..
