資料紹介
全建統一様式第2号
作 業 員 名 簿 元 請
確認欄
（ 年 月 日 作成）
平成 年 月 日
事業所の名称
所 長 名 一 次
会社名 ( 次)
会社名
番号 ふりがな 職種 ※ 雇入年月日 生年月日 現住所（ＴＥＬ） 最 近 の
健康診断日 血液型 特殊健康診断日 教育・資格・免許 入場年月日
氏名
経験年数 年 齢 家族連絡先（ＴＥＬ） 血 圧 種 類 雇入・職長
特別教育 技能講習 免許 受入教育
実施年月日
1 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
年 年 ～ 年 月 日
2 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月
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全建統一様式第2号
作 業 員 名 簿 元 請
確認欄
（ 年 月 日 作成）
平成 年 月 日
事業所の名称
所 長 名 一 次
会社名 ( 次)
会社名
番号 ふりがな 職種 ※ 雇入年月日 生年月日 現住所（ＴＥＬ） 最 近 の
健康診断日 血液型 特殊健康診断日 教育・資格・免許 入場年月日
氏名
経験年数 年 齢 家族連絡先（ＴＥＬ） 血 圧 種 類 雇入・職長
特別教育 技能講習 免許 受入教育
実施年月日
1 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
年 年 ～ 年 月 日
2 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月..
