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様式第４号（第１２条の４第６項関係）
１年単位の変形労働時間制に関する協定届
事業の種類 事業の名称 事業の所在地（電話番号） 常時使用する労働者数
人 該当労働者数
（満１８歳未満の者） 対象期間及び特定期間 対象期間中の各日及び各週の
労働時間並びに所定休日 対象期間中の１週間の平均労働時間数 協定の有効期間
人
（ 人） （別紙） 時間 分 労働時間が最も長い日の労働時間数
（満１８歳未満の者） 時間 分
（ 時間 分） 労働時間が最も長い週の労働時間数
（満１８歳未満の者） 時間 分
（ 時間 分） 対象期間..
