休職届

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    平成○年○月○日
    ○○部長 殿
    休 職 届
     この度、下記の理由によって休職したく、ここに別紙関係書類を添えてお願い申しあげます。

            ◆ 期  間 : 平成○年○月○日(○)~
                       平成○年○月○日(○) ○ヶ月間
            ◆ 理  由 : 入院加療するため
                     入院先(○○市立○○病院)
            ◆ 添付書類 : 診断書
    以上
    所属:○○部    
    氏名:○○ ○○ 印

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