通所介護 実態調査表

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    通所介護実態調査表
    実調者 実施日 平成   年   月   日
    居宅名 ケアマネ名  ℡(     )     -
    利用者名 フリガナ フリガナ 男・女 要介護度
    姓: 名:
    生年月日 M / T / S 年    月    日  (      歳)
    住所 〒     -  ℡(     )     -
    主介護者 フリガナ フリガナ 続柄
    姓: 名:
    住所 〒    -  ℡(     )     -
    緊急連絡先① フリガナ フリガナ 続柄
    姓: 名:
    所在:自宅/会社(      )/携帯/その他(     )  ℡(     )     -
    緊急連絡先② フリガナ フリガナ 続柄
    姓: 名:
    所在:自宅/会社(      )/携帯/その他(     )  ℡(     )     -
    家族構成 ♂ー♀ 性格
    職歴
    趣味
    生活圏
    主治医 医療機関名           /       科 Dr.名
    住所 〒    -  ℡(     )     -
    既往歴 ①                  ②

    資料の原本内容

    通所介護実態調査表
    実調者 実施日 平成   年   月   日
    居宅名 ケアマネ名  ℡(     )     -
    利用者名 フリガナ フリガナ 男・女 要介護度
    姓: 名:
    生年月日 M / T / S 年    月    日  (      歳)
    住所 〒     -  ℡(     )     -
    主介護者 フリガナ フリガナ 続柄
    姓: 名:
    住所 〒    -  ℡(     )     -
    緊急連絡先① フリガナ フリガナ 続柄
    姓: 名:
    所在:自宅/会社(      )/携帯/その他(     )  ℡(     )     -
    緊急連絡先② フリガナ フリガナ 続柄
    姓: 名:
    所在:自宅/会社(      )/携帯/その他(     )  ℡(     )     -
    家族構成 ♂ー♀ 性格
    職歴
    趣味
    生活圏
    主治医 医療機関名           /       科 Dr.名
    住所 〒    -  ℡(     )     -
    既往歴 ①                  ②                  ③
    アレルギー:無/有(食べ物:            薬:           その他:        )
    現病歴 ①                  ②                  ③
    アレルギー:無/有(食べ物:            薬:           その他:        )
    服薬内容 朝 無/有( ) 点眼 無/有( )
    昼 無/有( ) 外用薬 無/有( )
    夕 無/有( ) 頓用 無/有( )
    寝る前 無/有( ) その他 無/有( )
    関連事業 HH:      (  回/週) 訪診:      (  回/月) デイ:      (  回/週)
    SS:      (  日/月) 訪看:      (  回/月) 訪入:      (  回/週)
    利用迄の経過
    本人ニーズ
    家族ニーズ
    ADL状況
    移動 独歩(     ) / 杖歩行(     ) / 車椅子(     ) / その他(     )   
    注意点 車酔い 無 / 有
    食事 自立 / 一部介助 / 半介助 / 全介助
    主食 常 / 全粥 / ミキサー / その他(    ) 好物
    副食 常 / 一口大 / 刻み / ミキサー / その他(    ) 禁止
    補助具 スプーン(大・小)/ フォーク(大・小)/ その他(    ) 入れ歯 無 / 有(上・下)
    注意点
    入浴 一般 / 特浴 自立 / 一部介助  /  半介助  /  全介助
    更衣 自立/一部介助/半介助/全介助 着替え 無/有(全部・下着のみ)/汚れた時
    無/有 注意点
    排泄 自立(    ) / 一部介助(    )/ 半介助(    ) / 全介助(    )
    尿意 有 / 無 / あいまい 尿失禁 無 / 時折 / 常時
    便意 有 / 無 / あいまい 便失禁 無 / 時折 / 常時
    注意点
    麻痺 右側 上肢(完全 ・ 不完全 ・ その他   ) / 下肢(完全 ・ 不完全 ・ その他   )
    左側 上肢(完全 ・ 不完全 ・ その他   ) / 下肢(完全 ・ 不完全 ・ その他   )
    無/有 注意点
    視力 正常 / だいたい / 大きいもののみ / 明暗のみ / 全盲 眼鏡 無 / 有
    注意点
    聴力 正常  / 大きい声なら /  難聴  /  不能 補聴器 無 / 有(右・左)
    注意点
    認知症 意思疎通 正常 / だいたい / 基本的要求のみ / 不可
    理解度 正常 / だいたい / まれに / 不可
    記憶障害
    失見当
    無/有 行動障害 攻撃的行為   /  徘徊   /   不穏・興奮   /  物色   /   異食
    軽・中・重 注意点

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