SOAP 出血傾向、門脈圧亢進による食道静脈瘤破裂の危険性

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    実施・結果・評価
    看護診断 #1 出血傾向、門脈圧亢進による食道静脈瘤破裂の危険性
           E:低Plt 前胸部痛 胃痛  月 日 実施・結果 評価・修正 11月12日
    10:00
    情報収集(記録物から)
    O1:食事…禁食 
    DIVにより栄養補給
      安静度…ベッド上安静
          絶対安静
      末梢静脈ルート留置中(両腕)
      心電図モニター使用中
      バルーンカテーテル挿入中
      VS…3検
    11:00
    VS測定・状態観察
    S1:「胸の痛みとかは、今は痛み止めを入れてもらったから痛くないです。」
    S2:「おなかとか足とかは、少しは良くなった気がする。」
    O2:BP…94/62mmHg
       T…36.7℃
       P…72回/分
       チアノーゼ・四肢冷感なし
    15:00
    VS測定・状態観察
    O3:BP…108/66mmHg
       T…37.0℃
       P…71回/分
       R…18回/分
       SPO2…94~95%
    尿…350ml 黄色 透明
    腹囲…85.5cm
    膨満感…なし
    隆起…あり
    緊満…なし
    下肢浮腫…改善傾向にあり
    A:
     11/10に内視鏡検査をおこない、出..

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