SOAP 体液2

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    SOAP体液2

    資料紹介

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    実施・結果・評価
    看護診断 #1 体液量の過剰:体内循環血液量増加
          E:加齢・慢性心不全による心拍出量の低下、低栄養状態(TP、Alb、A/G比の低下)
          S:胸部X-Pにおける左肺野および右下葉部の透過性低下所見、体幹部・下肢浮腫 月 日   実施・結果  評 価 ・ 修 正 9/25 9:50~ OP 1~3,5,9)
    (Oデータ)
    意識:睡眠中、声かけした時のみ開眼
    体温36,2℃
    呼吸数23回、リズム一定、口呼吸あり
    呼吸音:右上中肺葉、左上部肺より聴取、大きさ右上>右中=左上、右中肺葉にて、呼気時に小さく「バリバリ」と聴取
    脈拍数76回、先週に比べ強弱は強い
    血圧110/50
    SpO₂100%
    尿量200ml、混濁・浮遊物あり(先週より色は薄く混濁の程度は低い)
    ドレーン:排液量810ml、血性、浮遊物あり
    低圧持続吸引圧 -10cm
    10:50~11:30 TP 1,5)
    (Sデータ)
    体位変換・下肢の挙上時「・・・(痛そうな表情)」
    (Oデータ)
    体幹部・四肢に浮腫あり
    左足背に水泡あり
    下肢に乾燥が見られ、踵付近に落屑が多い
    褥瘡の周囲は黒ずんで..

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