SOAP 身体損傷

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    SOAP身体損傷

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    実施・結果・評価
    看護診断 #1、長時間のベッド上臥床・91歳による筋力の低下、認知症による興奮や認知力の低下、DIV抜去による脱水、ADL拡大に関連した身体損傷リスク 12月15日   実施・結果  評 価 ・ 修 正 10:40
    11:30
    14:35 <バイタルサイン・状態観察>
    O-P123456781415
    T-P178
    E-P2
    S:「眠いです。」 
      「シャワー?いいです。やりません   」
    О::T;36.7℃、P;81回/分であり、結滞なし。R;17回/分で、リズム一定、努力呼吸なし、呼吸音の副雑音なし、左右差なし、BP;118/62mmhg、SpO2;90%で安定。顔色、表情は良好、意識レベルⅠ-3、うーご君OFFであった。ベッド柵4点、めがねは装着、義歯はコップ内、興奮状態はなし、尿意なし。口渇あり。昨夜の水ビン接種量は約160ml。
    <車いすトイレ誘導>
    O-P279101216
    T-P28
    E-P1
    S:「行きたくないです。」
      「出ません。」
    О:強く訴える様子あり。看護者の手を払う。表情が疲れている様子あり。最終排尿は朝の5時。
    その後も促すが拒否の言..

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