SOAP 転倒 転落

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    SOAP転落

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    実施・結果・評価
    看護診断 #2嘔気による貧血や歩行困難、胸腔ドレーン使用による歩行困難、両手指のしびれに関連した転倒・転落リスク状態 10月29日   実施・結果  評 価 ・ 修 正 9:30
    10:20
    13:00
    14:00 <バイタルサイン測定・環境整備>
    O-P①②③④⑥⑦⑧
    S:「あれから戻すこともなく朝から結構食べられるようになりました。」
      「手のしびれや違和感はないです。
      「昨日のことがうそみたいに今日は元気。」
      「もうすぐこれ(胸腔ドレーン)も抜けるはず。」
    О:T;36.6、R;22、P;61、BP;110/78、SpO2;97%、呼吸・脈拍のリズム・深さ・強さ一定、努力呼吸なし、左右差なし、不整脈なし、顔色・表情良好で笑顔あり、息苦しさ・チアノーゼ・嘔吐・手指(しびれ・疼痛)・四肢末端の冷感・創部痛・刺入部痛・めまい・発汗はなし、離床・歩行意欲あり、活動範囲はFree、熟眠感あり、ベッド上では座位でいることもある。
    ベッドシーツにしわがあり。ベッド周囲の障害物・水滴はなし。ベッド柵は上がっている。
    <全身清拭>
    O-P②⑥⑦⑧
    S:「点滴棒、気をつけ..

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