総合振込依頼書

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    総 合 振 込 依 頼 書
    銀行        支店 御中   申請日 : 平成   年   月   日
    振込金額合計 担当    印 
    手数料合計
    振込指定日
    振込依頼人
    振 込 先 預金
    種目 口座番号 受 取 人 金  額 電信
    区分 手 数 料 備  考
    銀 行 名 支 店 名 区分 金額
    1
    2
    3
    4
    5
    6
    7
    8
    9
    10
    取 扱 認印 精査 係印 小計 件 小計 金額   手数料区分
       1. 先 取
       2. 後 取
       3. その他
    合計 件 合計 金額

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