故障・紛失届3

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    故 障 ・ 紛 失 届
       所属   氏名          印
    総務部長
    所属長
     
     
        申請日    年  月  日   故障・紛失日 年  月  日
    分類
    故障 ・ 紛失
    機器番号
    (製造番号)
    機種名
    (メーカー名・製品名・型番など)
    状況
     
    所属長所見
     
    処置 (総務部記入)
     

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