主要公共施設に関する費用負担の申出書(京都市)

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     第12号様式
    主要公共施設に関する費用負担の申出書
      (あて先) 京 都 市 長  平成  年  月   日 
    請求者の住所 (法人にあっては,主たる事務所の所在地) 請求者の氏名 (法人にあっては,名称及び代表者名。
    記名押印又は署名)
     ㊞
     都市計画法第40条第3項の規定により主要公共施設に関する費用の負担を申し
    出ます。
    請求金額
     円
    土地の所在及び地番 地目
    地積
    平方メートル
    費用の負担を 金額
    求めようとす  円
    る土地の所得 積算基礎
    に要すべき費
    用の額及び積
    算基礎
    開発許可の年月日及び番号
      年   月   日  第    ..

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