事故・業務災害報告書

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    事 故 報 告 書
    作成日 年 月 日 負傷程度
    所属 全治 日
    氏名 休業 週間
    通院 ヶ月
    被災者 氏名
    所属
    負傷状況 左腕に重度の骨折
    負傷程度 全治 2 ヶ月
    医療機関
    事故の概要 ○○○○巻き込みによる負傷事故
    事故発生日時 年 月 日 時 分
    事故発生場所 ○○○○工場 ○○○○部
    事故発生状況
    事故原因
    今後の対策

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