株主総会の議決権行使の委任状

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    委 任 状
    (代理人) 住所
    氏名
    私こと、上記の者を代理人と定め、下記の権限を委任する。

    1. 平成○○年○○月○○日(○曜日)開催の株式会社○○○○ 第○○回定時株主総会
    に出席し、議決権を行使する一切の権限
    以上
    平成 年 月 日
    (本人) 住所
    氏名

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