一般的な委嘱状

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            殿
    平成  年  月  日 職 場 安 全 委 員 長 ○○○○ 印
    職場安全衛生委員委嘱状
    平成○年○月○日より1年間、職場安全衛生委員の任を委嘱する。
    以 上

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