一般的な紛失届

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           殿
    提出日 平成  年  月  日           氏  名          印
    紛失届
    私が、○○○を紛失いたしましたことを深くお詫びするとともに、ご報告いたします。   1.所  属   2.紛失物品   3.紛失日  平成  年  月  日 4.紛失後の状況   5.紛失後の処置   6.紛失による損失又は、影響    
    備  考
     

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