預り証(担保物品)

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    ○○○○ 様
    預り証
    平成○年○月○日付けで締結した借用書(金銭消費貸借契約書)に基づき、本日、以下の品をお預かりしました。 なお、借用書(金銭消費貸借契約書)第○条のとおり、本品は貸付金及び利息金の返済が完了しました時、返却されますが、万が一期限の利益を喪失された際は、直ちに換価され、その時点の残金と相殺されますことをご承知おきください。
    平成○○年○月○日

    お預かり品目録 1) ○○○作 掛け軸 1幅 2) ○○○作 絵皿  1枚
            住所         ○○○○  印
    以 上

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