念書(ストーカー行為をしない旨)

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    ○○○○ 様
    念 書
    (仕事等で日常的に顔を会わせる機会がある場合) 私は、今後二度とあなたに対して正当な理由もなく、付きまとい、電話、メールなどストーカー行為をしないことをお約束いたします。   (日常的に互いが顔を会わせる機会がない場合) 私は、今後二度あなたの周囲に近づいたり、電話やメールなどストーカー行為をしないことをお約束いたします。   再びそのような行為に及んだ場合、即座に警察へ通報していただいてかまいません。
    平成○○年○月○日
              住所            氏名           印                (自署/捺印)
    以 上

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