通勤災害届

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    通 勤 災 害 届 年 月 日 所属: 氏名: 印 下記の通り、お届けいたします。 発生日時 年 月 日 : 頃 住居を離れた時刻
    (出勤時発生の場合) : 就業場所を離れた時刻
    (退勤時発生の場合) : 発生場所 発生場所に至った
    経路、方法 事故の原因及び
    発生状況 病 院 病院住所 疾病の
    部位及び
    状態 備 考

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