損害賠償請求書

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                損 害 賠 償 請 求 書
    一 平成○○年○○月○○日 午前○時○○分ごろ、○○県○○市○○町○○番地路上において、○○○○市所有、○○○○氏運転の普通乗用自動車(○○ ○○す○○○○)が、○○○○に激突し、○○○○は、頭蓋骨骨折、内臓破裂等により、平成○○年○○月○○日午前○時○○分ごろ、○○県○○市○○町○○番 ○○○○病院において、死亡しました。
    二 右事故は、○○○○氏の運転上の過失によって引き起こされたものですが、○○○○氏は自動車保有者として、また、○○○○氏は、自動車運転者として、いずれも、自動車を、自己の運行の用に供する者に該当し、右発生した事故による損..

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