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資料の原本内容
収 入
印 紙
委 任 状
（ 円）
私は ○○県○○市○○町○○-○○ ○○○○
（住所） （氏名）
を代理人と定め下記の事項を委任します。
委 任 事 項
１．住所 ○○○○工業株式会社に対し，平成○○年○月○日から同年○月○日までに売渡した○○○の代金請求の件
２．上記代金受領に関する一切の件
３．
上記の事項について委任します。
平成○○年○○月○○日
住所
委任者 氏名 ○○○○ ㊞
