委任状(株主総会議決権)

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    委 任 状
    私は、○○○○を代理人と定め、次の権限を委任します。
    一 平成○○年○○月○○日開催の株式会社○○○○第○回定時株主総会(その継続会および延会を含む。)に出席し、次のとおり議決権を行使する件(賛成・反対は○印で表示)
    第一号議案 原案に対し  賛成   反対
    第二号議案 原案に対し  賛成   反対
    賛成・反対の指示なき議案、および、原案の修正の提案がなされたものについては、その決定を一任する。
    平成○○年○○月○○日
    住所
    ○○○○   ㊞
    株主番号○○○○
    所有株数○○○枚

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