委任状(戸籍抄本)

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    委任状
     
    住所 〒
    氏名 ○○○○
    生年月日 昭和○○年○○月○○日生まれ
    代理人連絡先 ***-***-*****
     私は、上記の者を代理人と定め、下記証明書の交付申請及び受領の権限を委任します。 記
    戸籍個人(戸籍抄本)事項証明書  ○○通
    平成○○年○○月○○日
                    委任者 住所 〒
    委任者 氏名 ○○○○
    委任者生年月日 昭和○○年○○月○○日生まれ
    委任者連絡先 ***-***-*****

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