委任状(住民票)

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    委   任   状
    (代理人の)
    住  所
    氏  名
    生年月日
    私は上記の者を代理人と定め、下記の権限を委任しました。
     1 住民票(写し)の請求
        
        但し、             に提出のため
                         平成   年   月   日
    (委任する人の)
    住  所
    氏  名                              印
                               
    以   上
    (住  所)
    (氏  名)

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