介護休業申出書

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    介護休業申出書
       殿                       申出日: 年  月  日                        所属:                         氏名:          印   私は、「介護休業及び介護短時間勤務に関する規則」第  条に基づき、  下記のとおり介護休業の申出をします。

    1.介護休業に係る       家族の状況
    (1)氏名
     
    (2)本人との続柄
     
    (3)同居扶養の状況
     同居し扶養を    (している・していない)
    (4)介護を必要とする理由
     
    2.介護休業の期間
     年  月  日から  年  月  日
    備考 ..

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