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通知書
私は、２００３年５月１０日午後２時３０分頃、XX県XX市XX町３３－３の公立図書館閲覧室において、貴方から因縁をつけられ暴行を受け、全治２週間の傷害を負わされ以下に記載通りの損害を受けました。よって、以下記載の損害金を支払うよう請求いたします。
記
一、 治療費　金２０万円
二、 慰謝料　金３０万円
　　　　　　　２００３年６月１０日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　XX県XX市XX町２－２
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　大森　豊　　印
　　　　　　　XX県XX市XX町５５５－６
　　　　　　　　　　米田　洋一様