けんかで負った傷害の損害賠償請求の通知

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    通知書
    私は、○○○○年○○月○○日午後○時○○分頃、XX県XX市XX町○○-○○の公立図書館閲覧室において、貴方から因縁をつけられ暴行を受け、全治2週間の傷害を負わされ以下に記載通りの損害を受けました。よって、以下記載の損害金を支払うよう請求いたします。

    一、 治療費 金○○万円
    二、 慰謝料 金○○万円
           ○○○○年○○月○○日
                                 XX県XX市XX町○○○-○
                                   ○○ ○○  印
           XX県XX市XX町○○○-○
              ○○ ○○様

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