損害賠償請求書_交通事故後遺症

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    損害賠償請求書
    私は、○○○○年○○月○○日午前○時ごろ、東京都○○区○○3-3の交差点において、乗用車を運転、赤信号のため停止していた所、貴方の運転する車に追突されました。
     その後、頭痛に悩まされ、病院で診断してもらった所、交通事故によるむち打ち症が原因であるとの結果が得られました。
     つきましては、むち打ち症が原因として被った、以下の損害金請求します。
     なお、損害金の支払いなき場合は、訴訟等の法的手段に訴えるつもりでおります。

    一、 治療費 金XXX万円
    二、 慰謝料 金XXX万円
    ○○○○年○○月○○日
        東京都XX区XX町1-1-1
            ○○ ○○   印
     ..

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