損害賠償請求書_交通事故

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    損害賠償請求書
     私は、平成○○年○○月○○日午前○○時○○分頃、○○市○○区○○町○○丁目○○番地先路上の横断歩道を歩行中、○○○○氏運転の普通常用自動車(所有者○○産業株式会社)にはねられ、頭部挫傷等のけがをいたしました。上記事故は、○○○○氏が前方注視を怠ったために発生したものです。
     私は、上記事故により、平成○○年○○月○○日から同年○○月○○日まで○○病院に入院し、上記退院後、平成○○年3月25日まで通院いたしました。その結果、下記のとおり合計金○○○○○○○円の損害をこうむりました。
         1 治療費    金○○○○○○円      2 付添看護料 金○○○○○○円    ..

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