事故状況メモ

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    事故状況メモ
    運転者:
    自車のナンバー・車種:
    運転者のケガ (有・無) 状態:
    事故日時:年  月  日( )   時  分頃
    事故の場所:
    事故状況(天候、道幅、速度等):
    相 手 方
    氏名:
    TEL:
    住所:
    相手の車のナンバー・車種:
    相手の保険会社:
    TEL:
    ケガ(有・無)状態:
    入院先:
    TEL:
    届出警察署:
    担当官:
    目撃者の氏名・TEL:
    事故状況の図
    自分:
    白色四角形
    相手:
    黒色四角形
    進行方向:
    矢印
    接触部分:
    斜線

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