委任状(議決権代理行使について)

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    委 任 状
    私は○○○○を代理人と定め、以下の権限を委任いたします。
    平成○年○月○日に開催される株式会社○○○○の第○回定時株主総会に出席し、議決権を行使する一切の権利
    平成○○年○○月○○日
    (住所)東京都○○区○○町○丁目○番○号
    株主 ○○○○ ㊞

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