在宅・施設サービス共通アセスメントシート(Ver.01)

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    資料紹介

    ・在宅・施設サービス利用者に関して一律の情報が共有でき、平均的なサービスアプローチの実施を目指せるように作成しました。同一の書式を利用する事で、支援の連続性を持てます。

    資料の原本内容( テキストデータ全体をみる )

    施設・在宅サービス共通アセスメントシート(基本情報)
    2010/07/31
    初回受付日時: 受け付け方法: ( ) 初回面談日時:
    初回作成日: 初回作成者: 最終更新日: 最終更新者:
    対象者 ふりがな 性別 年齢 110 歳 (写真)
    氏 名 生年月日
    住所 〒
    (TEL) (携帯)
    介護保険情報 保険者 保険者番号 被保険者番号
    介護度 障害者自立度 認知症自立度 認定日 認定有効期限
    前回 ~
    今回 ~
    *サービス利用時の支払い能力の有無: 問題なし 滞る危険あり その他 ( )
    現在の居所 自宅 施設 病院 (施設名称: ) TEL
    FAX
    居宅事業所 (担当CM) TEL
    FAX
    緊急時搬送先 (主治医) TEL
    FAX
    緊急連絡先 (氏名・続柄) TEL
    携帯
    <生活歴・既往歴等>
    <本人及び家族の意向・今後の方向性等>
    <担当者が必要と判断するサービス・現在利用中のサービス>
    自動和暦変換
    自動年齢計算
    自動振り仮名
    現行の認定に関しては、状況も記入。(リストより選出)
    施設・在宅サービス共通アセスメントシート(医療情報)..

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