念書

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     様
    念 書
    私は、以下の内容を遵守することを本書面をもってお約束いたします。(1)今後二度あなたの周囲に近づきません。(2)あなたに電話やメール、手紙など一切の連絡をしません。このことを順守しなかった場合、迷惑防止条例違反及び軽犯罪法違反(1条28号)等その状況に応じた罪名で即座に警察へ通報してください。
    平成  年 月 日
              住所           氏名           印               (自署/捺印)
    以 上

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