小児外傷における救急看護の問題点について

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資料紹介

「小児外傷における救急看護の問題点について。」
　わが国の救急医療は、1977(昭和52)年に外来治療が可能な一次(初期)、入院が必要な二次、集中治療の対象となる三次に区分された。ただし、その後20数年間、制度に変更が加えられなかったことなどから、種々の問題がある。
小児や子ども（乳児から学童まで）では、その特性から外傷の重症度が判別しにくく、どの救急医療(一次か、二次か、三次か)の施設に搬送すればいいのか判断しづらい。　
小児は単に成人を小さくしたものではなく、成長・発達過程にあるという生理的・解剖学的特殊性は、救急医療の現場では一般外来よりも顕著に影響する。
　１歳から15歳までの死亡原因の第一位は、「不慮の事故および外傷」である。内訳では、交通事故が最も多く、墜落、機械的窒息、溺死がこれに次ぐ。年齢的な特徴もあり、自分で移動できない乳児期早期には、ふとんなどの圧迫による機械的窒息が大部分を占めるのに対し、移行が可能になる乳児期後期からは交通事故、転倒、転落などが増加してくる。
　小児外傷の特徴として、①身体がやわらかい、②頭が大きい、③非解放性の鈍的外傷が多い、④急変しやすく、経過が早いといったことが挙げられる。
小児外傷を身体の部位別にみると、①頭部外傷、②顔面外傷、③脊椎・脊髄外傷、④胸部外傷、⑤腹部外傷、⑥骨盤骨折、⑦四肢外傷があり、その他スポーツ外傷や熱傷(火傷)などがある。その中でも多い外傷について、以下にまとめる。
頭部外傷
小児の場合、身長の割合に頭部が大きく、転びやすいという特徴から、頭部外傷が極めて多い。頭部外傷では脳圧が亢進しやすい。水分の摂取と排泄や電解質バランスに注意する。
四肢外傷
子どもが普段生活していて遭遇する機会が多いのは手や足の怪我である。
胸部外傷
小児での胸部外傷の評価は成人でみられるものと同じである。ただし、小児の骨は一般に、損傷に対して抵抗が強く、肋骨はしなやかであり、通常は折れにくい。肝臓は小児では比較的大きくて、損傷されやすい。
熱傷
泣き叫ぶ小児は煙や化学物質の高温ガスを吸い込むことで、緊急の気道内挿管を必要とする気道熱傷を受けやすい。また小児では熱傷の深さの判定が困難であり、成人では皮膚表層の熱傷が、小児では皮膚全層、あるいは皮膚深層まで進行する。また小児外傷の面積は、頭が19％(9歳までは1歳ごとに1％ずつ減ずる)、躯幹後面18％、躯幹前面および会陰18％、上肢9％、下肢13％で、頭の割合が多い。
児童虐待
2000(平成12)年11月に「児童虐待の防止等に関する法律」が施行されている。
こうした中で「被虐待児の司法解剖に関する調査報告」(日本法医学会2002年9月)では、1990(平成２)年からの10年間における外傷剖検例は約40％であり、そのうちの約35％が頭部外傷である。身体的虐待の医学的診断には、繰り返し加えられた外傷の診断が重要となる。
患児の生活環境や社会的背景などを調査するなど、虐待の可能性を意識して対応することは児童虐待の早期発見、防止に寄与することになる。
小児(特に乳幼児、小学生低学年児)は自分自身の症状を的確に表現できないため、小児外傷の看護に当たる者は、母親や受傷時に周囲にいた人から情報を聴取し、同時に外傷者の顔色や発語の強さ、四肢の動かし方などから異常の有無と程度を客観的に評価することが必要とされる。
　また、突然のアクシデントあるいは母親がそばにいての事故も多く、母親の動揺や自責の念が強くなるため、慎重な対応が必要である。しかし、外傷の中には被虐待も含まれている